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Fotografía

Curso Postulante :

Tipo identificación estudiante:

Cédula * :

Apellidos Completos * :

Nombres Completos * :

Email * :

Celular * :

Teléfono Convencional * :

Dirección de domicilio * :

Calle Principal *

Calle Secundaria *

Número de casa *

Fecha de Nacimiento * :

Nacionalidad * :

Provincia * :

Cantón (Residencia) * :

Parroquia (RESIDENCIA) * :

Sexo * :

Conadis * :

Tipo de discapacidad :

° Grado discapacidad :

N carnet de conadis :

Tipo identificación representante :

Cédula * :

Apellidos * :

Nombres * :

Email * :

Convencional :

Celular * :

Fecha de Nacimiento * :

Dirección * :

Nacionalidad * :

Nivel Educación * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección Trabajo * :

Estado Civil * :

Teléfono trabajo * :

El representante es:

Mamá Papá Otro

Su representado es:

Para los casos en los que el representante no es padre ni madre debe contar con la patria potestad, documento que será solicitado en el proceso de prematricula.

DATOS DE FACTURACIÓN

El representante económico es:

Mamá Papá Otro

Tipo de identificación * :

Cédula/RUC * :

Apellidos * :

Nombres * :

Celular * :

Convencional * :

Dirección * :

Email * :

Actividad * :

DATOS FAMILIARES (PADRE)

Fallecido * :

Cedula * :

Estado Civil * :

Nombres y Apellidos * :

Nacionalidad * :

Instrucción * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección de Trabajo * :

Fecha de Nacimiento * :

Convencional :

Teléfonos * :

Dirección de Domicilio * :

Email * :

Autorizado para retirar al estudiante * :

En caso de Padre Legalmente ausente seleccione esta opción.

DATOS FAMILIARES (MADRE)

Fallecida * :

Cédula * :

Estado Civil * :

Nombres y Apellidos * :

Nacionalidad * :

Instrucción * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Convencional :

Dirección de Trabajo * :

Fecha Nacimiento * :

Teléfonos * :

Dirección de Domicilio * :

Email * :

Autorizado para retirar al estudiante * :

En caso de Madre Legalmente ausente seleccione esta opción.

DATOS DE EMERGENCIA

TELÉFONOS DE COMUNICACIÓN PARA EMERGENCIAS * :

DATOS MEDICOS: ENFERMEDADES/ALERGIAS

TRATAMIENTOS * :

MEDICAMENTOS * :

ALERGIAS * :

ENFERMEDADES A TENER EN CUENTA * :

REFERENCIAS SOCIOECONOMICAS GENERALES

Relación laboral del padre * :

Relación laboral de la madre * :

Ingresos del Padre * :

Ingresos de la Madre * :

Otros Ingresos * :

Total Ingresos * :

Total Egresos * :

Condiciones de Vivienda * :

Breve descripción de la vivienda * :

Servicios * :

Observaciones * :

DATOS DE PAGO PROCESO DE MATRICULA

Fecha del depósito bancario :

Indique el número del documento bancario :

Adjuntar comprobante de depósito bancario :
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Indique el valor depositado :